一名新西兰妇女在接受剖腹产手术 18 个月后，在她的腹部发现了一个餐盘大小的手术器械。

该患者的姓名尚未公开，她于 2020 年在奥克兰市医院分娩后报告出现慢性、严重的疼痛。

根据新西兰健康和残疾事务专员莫拉格·麦克道尔 (Morag McDowell) 的一份报告，这名 20 多岁的患者体内放置了一个超大的亚历克西斯伤口牵开器(AWR)，这是一种柔软的管状装置，用于在手术期间拉开伤口边缘。在她的腹部。超大AWR 可达17 厘米。

18 个月来，患者主诉疼痛。她没有得到答案，因为据报道 AWR 是“非无线电不透明的”并且无法通过 X 射线看到。有一次，这位女士甚至因为疼痛太严重而去了急诊室。

麦克道尔表示，奥克兰地区公共卫生机构 Te Whatu Ora 未能履行对这名妇女的照顾义务，并且违反了患者权利准则。

麦克道尔写道：“有大量先例可以推断，当手术期间异物留在患者体内时，护理就会低于适当的标准。” “这是‘从来没有’发生过的事件。

“这导致该妇女遭受慢性腹痛，直到在腹部 CT 扫描中偶然发现该装置。”

由于妊娠并发症和“孕妇体重增加”，该患者最初进行了剖腹产。

手术结束后，医生和医务人员对所有手术器械进行了例行清点，但按照标准，AWR 不包括在内。

一名护士告诉卫生委员会，他们部门中没有人将 AWR 纳入工具计数中，因为“Alexis 牵开器没有完全进入伤口。” 这位不愿透露姓名的护士表示，“只需将牵开器的一半留在患者体外，因此不会有被保留的风险。”

报告称，在患者剖腹产过程中在场的手术室工作人员“在听到这名妇女的经历后表示真诚的担忧和歉意”。

该妇女在 2021 年的手术中切除了 AWR。

委员会调查后，Te Whatu Ora 集团奥克兰 Te Toka Tumai 运营总监 Mike Shepherd 博士发表声明，向患者道歉。

“我谨代表奥克兰 Te Toka Tumai 和 Te Whatu Ora 的妇女健康服务中心，对患者发生的事情表示非常抱歉，并承认这将对她和她的家人产生影响。

“出于道德和隐私原因，我们无法评论个别患者护理的细节。然而，我们已经审查了患者的护理情况，这导致我们的系统和流程得到改进，这将减少类似事件再次发生的机会。”

谢泼德必须在三周内再次提交书面道歉，并且还必须为患者及其家人提供面对面见面的机会。

麦克道尔指出，这名妇女的案件并不是奥克兰发生的唯一一起此类案件。她呼吁该地区的医院对其医疗工具（包括 AWR）进行更清晰、更全面的统计，并对员工进行新的培训。

谢泼德表示，他和他的团队已经“实施或正在努力实施”委员会提出的所有改善护理的建议。

目前尚不清楚是否会受到任何纪律处分。