2018 年，不列颠哥伦比亚省一名患有唐氏综合症的妇女在高贵林港的一所住宅中饿死，她的姐姐表示，她相信，如果不对发育障碍人士的治疗方式进行系统性改变，将会有更多人死亡。

验尸官将于周一在不列颠哥伦比亚省本拿比开始对 54 岁的弗洛伦斯·吉拉德的死亡进行调查，陪审团将听取她死亡时体重仅为 55 磅的相关情况。

她的姐姐莎伦·伯西 (Sharon Bursey) 形容吉拉德风趣、爱讽刺，并且喜欢与家人共度时光。

伯西说，自从她的姐姐去世后，人们就开始向她讲述类似的家庭成员遭受虐待的故事。

“这太可怕了，我知道这种事还会再次发生，我们需要知道为什么。这是怎么发生的？这可是加拿大啊，”她在周五的采访中说道。

吉拉德在阿斯特丽德·达尔的家中去世，当时达尔正参加一个针对发育障碍人士的项目，而该项目之前，达尔的集体住宅被关闭了。

2022 年，达尔因未能向吉拉德提供生活必需品而被判有罪。卑诗省上诉法院将她最初的 12 个月缓刑期增加到 15 个月监禁。

在与社会发展和减贫部下属的不列颠哥伦比亚省皇家公司 Community Living 签订合同后，Kinsight Community Society 负责监管 Girard 一案中的住房共享服务。

法庭文件称，吉拉德几乎在日常生活的每个方面都需要全天候照顾，包括吃饭时的监督。

文件称，2012 年的记录显示吉拉德身体健康，体重为 120 磅。他们说，在她去世前的几个月里，她的食欲发生了变化，但达尔没有安排她接受任何医疗救治，当她于 2018 年 10 月去世时，她的体重为 55 磅。

他们说，吉拉德最后一次接受医疗评估是在 2014 年 3 月。

伯西说，负责住房共享计划的组织人员最后一次见到她妹妹是在她去世前八个月。

“我知道有所有这些协议、手册和规则，但似乎没有人遵守。我姐姐五年没看过牙医了，四年没看过医生了，”她说。

塔玛拉·塔格特 (Tamara Taggart) 是吉拉德死后成立的倡导组织“不列颠哥伦比亚唐氏综合症”的主席，她表示，导致她死亡的系统性失误必须透明化。

“这是怎么发生的？为什么政府照顾的人会饿死呢？本来应该有保障措施、检查和政策，还有各种各样的人来监控共享住房中的个人？”她在周五的采访中说道。

“因此我真心希望我们能够找出事情发生的原因，找出失败之处，然后我们就可以改变政策，或者至少提出建议，这样就永远不会再发生在任何人身上。”

验尸官的调查并没有确定责任，但要求陪审团对如何防止将来发生类似的死亡事件提出建议。

塔格特有一个患有唐氏综合症的儿子，预计将在调查中作证。

她说，患有发育障碍的人受到的待遇很差，负责照顾他们的人也受到的待遇也不好。

“我们这里各个层面都存在系统性故障。你不能关闭一个机构，然后说，好吧，我们将把人们扔进集体住宅，不为他们提供适当的资金，也不对他们进行检查，或者我们将把他们安置在别人的家里，不对共享住房提供者进行适当的培训，”她说。

“没有标准的护理。他们会检查并确保你家每层楼都有灭火器，但他们会开门和别人打招呼吗？”

塔格特表示，不列颠哥伦比亚省约有 4,200 人生活在房屋共享环境中，但负责这些项目的皇家公司和政府资助组织的信息通常不公开。

“你不能两全其美。你不能拿出数亿元，实际上是十亿元，去照顾一群人，却不公开他们得到照顾的情况，”她说。

“因为我们不知道有多少人在护理中死去……除非有家属站出来，否则我们不会得知此事。我在这里的唯一动机是查明发生了什么，找出系统性故障，并确保这种事情不再发生，这样弗洛伦斯的死就不会毫无意义。”

“她的遗产必须是系统性变革。”