2022 年 2 月的一个下雪的夜晚,气温徘徊在 -8 摄氏度左右,91 岁的维拉·威尔逊 (Vera Wilson) 从养老院一扇没有警报的服务门溜了出去。门在她身后锁上了。
直到凌晨 2 点,也就是近四个小时后,工作人员才意识到她失踪了。当她被发现时——距离门只有几步远,她像胎儿一样蜷缩在灌木丛下,身上覆盖着雪——但已经太晚了。
两年后,她的儿子布莱恩·威尔逊正在寻找答案,以了解他的母亲为何会被冻死在一个他认为可以保证她安全的地方。
“怎么会这样?她怎么能离开大楼而不被发现?” 布莱恩说。
2021 年 2 月,维拉的家人将她从渥太华的养老院搬到安大略省布兰特福德的四季退休社区之家,这样她就可以离他们更近,只需 20 分钟路程。
“部分原因是人们对他们能够提供的护理水平的看法,”布莱恩在谈到选择四季时说道。“感觉非常友好。感觉非常受欢迎。”
他说,在这一年里,维拉会忘记时间,但她居住的养老院里没有人告诉家人她有流浪的危险。
“从来没有人报告过她是流浪者。或者,我想你可以说,甚至有逃跑的风险。就像,任何养老院都没有向我报告过这些,”布莱恩说。
加拿大广播公司新闻发现,近年来加拿大发生了多起导致死亡的流浪事件。一些专家警告说,随着该国人口老龄化和缺乏适当护理的选择,这些事件可能会增加。
事件的时间表
据 CBC 新闻获得的布兰特福德警察局报告称,工作人员最后一次见到维拉是在晚上 9 点 23 分,当时他们正在给她服药。事后查看的监控录像显示,她于晚上 10 点 23 分通过员工走廊离开了大楼。
报道称,凌晨 2 点,Seasons 工作人员去协助维拉例行上厕所,发现她失踪了。那天晚上只有两名工作人员在工作,而不是通常的三名工作人员。
工作人员给经理打电话,经理多次搜查了大楼和周边地区。然后他们查看了视频监控,显示她已经离开了大楼。

报道称,视频还显示维拉行走、爬行和坐着,但无法返回大楼。
加拿大广播公司新闻获得的一份老年和长期护理死亡审查委员会报告强调了相同的细节。
警方于凌晨 4 点左右出动,大约 20 分钟后,一名工作人员发现维拉已经死亡,她双手捂着脸。她没有穿任何外衣。
验尸官确定死因是体温过低,并裁定这是一起意外事故。

那天早上 8 点 33 分左右,布莱恩正在自家车道上铲雪,两名警察走过来通报了这一消息。
他的第一反应是“绝对震惊”。
他说,当她还是个住在农场的孩子时,他的母亲总是抱怨萨斯喀彻温省的冬天有多冷。她发誓冬天再也不回萨斯喀彻温省。
那天晚上她在外面“完全不符合她的性格”。

该委员会的报告指出,维拉患有血管性痴呆症,导致她离家出走。布莱恩说,他知道母亲患有痴呆症,但从未引起他注意流浪的风险。
Brian 目前正在对 Seasons Retirement Communities 采取法律行动,并于本月早些时候向安大略省高等法院提起民事诉讼,索赔 410 万元。
报告称:“似乎没有与家人讨论将死者转移到更安全的环境。” “六个月的评估中没有提到流浪风险。”
总体而言,该报告声称,该省的家庭所宣传的护理类型与实际提供的护理水平之间存在差距。
这也不是委员会审查的安大略省第一例患有痴呆症的养老院居民在离开大楼后死亡的案例。

报告指出,有流浪风险的居民应该生活在适合他们需求的环境中,如果不适合,设施应与居民的家人合作,将他们转移到适合他们的环境中。
Seasons 拒绝了媒体的多次采访请求,也没有回答有关是否落实了委员会建议的问题。该公司在安大略省和艾伯塔省设有 22 个分支机构。
该公司在一份声明中表示:“由于诉讼正在进行,我们目前无法进一步发表评论。”
“Seasons 退休社区是为居民提供支持服务的退休之家。独立居民可以自行出入。Seasons 在我们的住宅中采用了各种技术和安全措施,因为我们居民的安全和福祉仍然是我们的首要任务”。
不同类型的护理
老年人倡导中心的多伦多律师简·米杜斯 (Jane Meadus) 表示,对于家庭来说,重要的是要记住养老院与长期护理院和疗养院不同。
“养老院是租赁。人们确实有来去的自由,”她说。

然而,在这种情况下,“问题之一是他们没有在所有门上安装警报器。”
警报本来可以提醒工作人员,他们可以建议她不要离开。
米杜斯表示,长期护理的漫长等待名单可能会导致一些家庭“试图弥补缺口并提供他们实际上可能无法合法提供的护理”。
该评论对四季之家提出了几项建议。
该委员会表示,照顾有流浪风险的弱势群体的设施应配备听觉警报,并审查“黄色代码”(意味着失踪居民)程序,包括立即查看可用的视频监控,特别是在冬天。如果失踪人员可能离开大楼,应尽快通知警方,并在所有出入口安装视频监控。
设施还应确保,随着患者痴呆症的进展,医疗保健专业人员定期重新评估他们的需求和护理环境。
没有哀悼
布莱恩表示,在他母亲去世后,他对四季缺乏沟通感到失望。
“我们没有收到来自养老院、高级管理人员关于该事件的任何其他信息,甚至没有收到‘对你的损失感到抱歉’的评论。”
梅杜斯表示,从法律上讲,季节本可以这样做。
“实际上有一项法律允许人们这样说,说他们很抱歉,而无需承担任何法律责任。”
“随着时间的推移,这种情况将会越来越多地发生”
CBC News 联系了各省和地区的验尸官,了解 2019 年至今加拿大老年人离开长期护理院、疗养院或养老院并死于体温过低的频率。BC 省和努纳武特地区没有回应。
死亡报告:
安大略省
魁北克
不跟踪此特定类型的数据:
纽芬兰和拉布拉多
萨斯喀彻温省(不跟踪特定城市或城镇)
艾伯塔省(不追踪流浪死亡人数)
西北地区
没有死亡报告:
爱德华王子岛
新斯科舍省
新不伦瑞克省
马尼托巴省
育空地区
CBC News 对魁北克政府提供的 53 份验尸报告进行了审查,发现 11 起案件涉及患有某种形式认知障碍的老年人,他们在离开长期护理中心或退休之家后被冻死。
这些报告发现了一些同样的问题,即门没有警报,需要增加护理资源。
多伦多西奈卫生中心老年病学主任萨米尔·辛哈博士说,随着人口老龄化,此类事件可能会增加。

据加拿大阿尔茨海默病协会称,目前加拿大有超过 650,000 名痴呆症患者。到 2030 年,预计将有 100 万加拿大人与之共存,其中 60% 的人会经历某种程度的流浪。
“有很多人可能会遇到这样的情况。所以我并不是危言耸听,”他说。
他说,长期护理和养老院必须为弱势老年人制定预防措施,以免他们失踪,并在失踪时制定强有力的协议。
“如果一个人迷路了,”他说,“尤其是在恶劣的天气下,分钟就很重要。我们不是在谈论时间,而是在谈论分钟,尤其是在加拿大的冬天或炎热的夏天。”
事实上, 2016年在安大略省欧文桑德的另一个Seasons确实发生了类似的事件,当时一名老人从离门口几步远的地方摔下来,在外面冻僵了几个小时,直到一名十几岁的路人及时发现了他。
季节拒绝评论自该事件以来政策是否发生任何变化。
尽管公布母亲死亡的细节并不能让她复活,但布莱恩希望这能让人们意识到这个问题。

“我不希望这种事发生在其他人身上,”他说。
“我不希望另一个人,另一个家庭成员,让一名警察过来说,‘你的母亲或你的父亲死了,因为他们离开大楼后被冻死了。’”

转载地址:https://www.cbc.ca/news/canada/91-year-old-dies-after-freezing-steps-from-retirement-home-1.7118180
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